Anesthesie bij kinderen en volwassenen met operaties rond de hersenstam
Grote kans autonome ontregeling door de operatie of door manipulatie van de de tumor, afhankelijk van ingreep en precieze locatie.
Aanvullende informatie:
- Powerpoint presentatie van RS(volgt hopelijk, als ik hem terugvind)
- Characteristics of Intraoperative Abnormal Hemodynamics During Resection of an Intra-fourth Ventricular Tumor Located on the Dorsal Medulla Oblongata. Ideguchi et al. Neurol Med Chir (Tokyo) 53, 655-662, 2013 Link naar artikel
Dezelfde basisprincipes als altijd in de neurochirurgie: let op hersendruk/volume, behoud normotensie, normocapnie, normovolemie
- Normovolemie: ringerslactaat naast basisinfuus met glucose/zout 2,5/0,45 (4-2-1 regel), of glucose 10% 1 ml/kg/hr (of analoog: 1-0,5-0,25 regel). Bijstellen op geleide van natrium en glucosebepalingen
bij volwassenen wordt de glucose meestal weggelaten, dan alleen ringerslactaat
- Als er preoperatief aanwijzingen zijn voor compenserende hyperventilatie (bijvoorbeeld met capnografie spontaan vóór inleiden) dan die hyperventilatie voortzetten
- Bloeddruk, pols en temperatuur kunnen ontregelen, daarom BIS meting toepassen om de anesthesiediepte onafhankelijk van deze parameters te kunnen weten
- Als er een PAC aanwezig is kan die gebruikt worden voor cvd meting, anders laagdrempelig voor het inbrengen van een centrale lijn kiezen
- Anesthesie met propofol 8 mg/kg/uur, verlagen op geleide van BIS. Sufentanil (sommigen geven liever remifentanil), atracurium of rocuronium.
- Zorg dat de kunstneus bij de buikligging niet verticaal hangt, de kindermaat kan door een plasje water na enkele uren dichtslaan wat je merkt aan een oplopende beademingsdruk.
- Bloeddrukstijgingen bij voldoende anesthesie (bis) behandelen met labetalol (0,2 - 0,3 mg/kg oplaad, zonodig herhalen na minimaal 5 minuten het werkt niet heel snel), dalingen met fenylefrine, bradycardiën met waarschuwen van de operateur
- Hyperthermie kan optreden door stamprikkeling. Streeftemperatuur is 36,5 oC. Hoger is erg ongewenst. Dan paracetamol (eerder) geven. Eventueel koelen via koude blaasspoelingen, lastig maar echt effectief
Neuromonitoring hersenstam
Gedurende de operatie vindt soms (motorische) neuromonitoring van de hersenstam plaats met als doel selectieve uitval van kernen en zenuwen waar te nemen. de stimulatie-electroden zitten op de schedel, de motorische activiteit wordt met verschillende electroden gegemeten. Bij het juist plaatsen van de electroden thv de stembanden (X) en farynxbogen (IX) is onze hulp gewenst.
- Neuromonitoring hersenzenuwen (hersenzenuw V-XII met uitzondering van de VI en VIII).
- V (trigeminus): stimulatie masseter.
- VII (facialis): stimulatie orbicularis oris.
- IX (farynx): Plaatsen electrode op farynxboog bdz evt mbv videoscoop. NM kijkt mee voor juiste plaatsing.
- X (vagus) Mbv electrode op tube thv stembanden. Zie onder bij ‘intubatie’.
- XI (accessorius)
- XII (hypoglossus)
- Neuromonitoring kan worden toegepast, door motorstimulatie via de larynx. In dat geval:
- Na de inleiding geen verdere verslapping
- Liever remifentanil dan sufentanil om te kunnen 'spelen' met neuromonitoring
- Vanaf maat 7.0 bestaan er tubes waar stimulatie-elektroden zijn ingebouwd, voor kinderen zijn er stimulatieplakkers die om een normale tube kunnen worden geplakt
- Keuze voor orale/nasale tube afhankelijk van grootte kind: naast de electroden voor stimulatie van de farynxbogen, tong en stembanden worden ook bijtrolletjes geplaatst. Het wordt dus behoorlijk ‘druk’ in de mondholte, kies in dit geval bij kleinere kinderen voor een nasale tube
- De tube moet niet te dun zijn zodat er goed contact is op larynxnivo. Er wordt apart links en recht gestimuleerd zodat de rotatiepositie van de tube ook van belang is. Handig dus om deze postie te markeren.
- Indien wordt gekozen voor een nasale tube, bijvoorbeeld(n=2):
Begin met orale intubatie met normale tube, hierbij kan de maat van de definitieve tube geschat worden (mogelijk een maatje groter voor beter electrodencontact). Kies een gewapende tube met de juiste buitendiameter, de kleine maten gewapende tubes hebben een dikkere wand dan gewone tubes. Dien neusdruppels toe. Breng de tube door de neus in over een maagsonde en haal hem door de de mond grotendeels weer naar buiten.
Na goed afdrogen en ontvetten wordt de stimulatie-electrode om de tube geplakt en de rotatie (voor li/re) gemarkeerd. Scherpe randjes van de electrodekabel worden met een kleine Tegaderm afgeplakt.
Nu wordt de orale tube verwijderd kan de nasale tube met de plakelectrode tussen stembanden gepositioneerd, gecontroleerd met de videolaryngoscoop.
Met een magilltang worden onder videozicht de monitorelectroden op de farynxbogen en in de tong geplaatst. Ook de bijtgazen en de maagsonde worden juist geplaatst.
Dus: uit de neus komt nu de tube en een maagsonde, uit de mond de draden van de stimulatie-electroden en de orale meetelectroden.
- Ook de electroden op andere motorische hersenzenuwen worden geplaatst. Hiermee is het in principe mogelijk selectieve uitval van kernen en zenuwen waar te nemen
- Bij uitleiden eerst weer de stimulatietube via de mond verwijderen door deze boven de neus met een ferme schaar af te knippen. Dan een orale tube plaatsen en uitleiden of eventueel nabeademen.